Bettrehabilitering och hur man får till ett optimalt bett.
Vårt bett strävar efter en jämn ocklusion. När vi biter ihop hamnar därför tänderna i MIP – den possition där det är som mest ocklusion mellan de två käkarna.
Om våra tänder, tuggmuskler och käkleder är välmående så är MIP i en acceptabel possition och det finns ingen anledning att göra förändringar i den.
Det finns dock tillstånd som kan få en att misstänka att MIP inte är “korrekt inställd”.
Vid nednötta tänder eller käkledssmärtor etc. finns det oftast någon form utav dysfunktion i bettet som kan föranleda behov av att justera MIP
Detta för oss vidare till CR (centric relation).
Centric relation är en position där mandibelns kondyl sitter i fossa glenoidalis.
Det är en position som går att återskapa och därmed även går att registrera.
Dessutom är den “snäll” mot neuromuskulaturen, dvs det är en possition som inte stör vårt neuromuskulära system.
Eftersom den är reproducerbar och ej stör vårt neuromuskulära system så ska det även vara möjligt att skapa ett nytt bett med optimal ocklusion i denna position.
CR kontrolleras av muskler och proprioception.
Proprioception är munnens förmåga att skydda sig själv, ex. du biter ihop och en tand är för hög ser proprioceptionen till att musklerna agerar annorlunda så att du inte biter sönder den tanden som är hög. Dvs. proprioception styr musklerna.
När CR och MIP sammanfaller har vi ett bra bett.
När de inte sammanfaller kan det leda till besvär.
Om CR och MIP inte sammanfaller är det pga proprioceptionen (kroppens uppfattning av possition) styr musklerna och därmed förändrar bettet.
Ex. Du lämnar ut en krona som är lite hög, du putsar inte den utan låter patient gå med den, efter 1-2 veckor tycker patient att det känns bra.
Det är pga musklerna har ändrat sitt mönster för hur patient biter ihop så att det inte längre känns avvikande.
Detta innebär också att kondylen/käkleden hittar en ny possition för att proprioceptionen vill att du ska bita annorlunda.
Den nya bettpossitionen är MIP, och det kan vara så att den inte sammanfaller med CR då kroppen har behövt justera det.
Vilket kan leda till framtida problem.
Obs! Implantattänder har ingen proprioception.
Så något så litet som en krona som ej justeras kan, trots att det känns bra, leda till instabilitet i “bettfysiologiska systemet”
Kan på olika nivåer ge olika konsekvenser:
Tand: Attrition, Abrfraction, Fraktur, Sensitivitet
Periodontalt: Mobilitet, Benförlust, tandförflyttning, plackansamling
Muskulärt: Ömmhet, Deviation, minskad gapförmågaLed: Smärta, dysfunktion
Om patienten inte har några tecken till dysfunktionellt bett (käkledssmärtor, nednötta tänder etc) så finns ingen anledning att registrera position i CR pga CR och MIP troligtvis sammanfaller, och om de inte gör det så är det fortfarande så bra att det inte har orsakat några besvär. Då registrerar man ”det vanliga bettet”.
Så för att förtydliga, vid allmäntandvård där det inte finns tecken till bettdysfunktion (singelkronor, bro, lagning) så ska CR ej registreras. Registreringen sker i MIP.
Det leder till frågan, när registrar man CR?
- Anledningen till att patient kommer för full mouth rehab är för att de har en ocklusal dysfunktion – ex gnisslat ned sina tänder.
- Anledning till att de är nedgnisslat är för att CR och MIP inte går ihop: Dvs. tänder och muskler “krigar” med varandra, musklerna vinner och gnisslar ned tänderna.
- Vilket innnebär att man arbetar i CR vid t.ex. helproteser (då det inte finns någon MIP), havererade bett, eller generellt när man skapar ny ocklusion (Hel ök kronbehandling, provisorier som ändrar hela bettet, samt ibland efter ortodonti), implantat helkäke mm.
För att hitta CR måste du få bort proprioception, det kan vara väldigt svår eftersom det i grund och botten styrs av gärnan vilket innebär att du måste deprogrammera neuromuskulärt (lura hjärnan)
Svåra fall: Muskler förlorar sin koridnation med åldern, kan bli svårt att bita i CR eftersom musklerna har förlorat sin “spänning” och kordination
För att lura hjärnar behöver man deprogrammera.
När tänderna inte har kontakt så finns ingen proprioception och det är först då man kan hitta CR
Olika sätt att deprogrammera:
Utan anteriort stopp:
Dawson manipulation (bimanuellt) –
Hitta angulus mandibularis med lillfingret. lillfingret snäppet bakom angulus.
Resten av fingrarna läggs på inferiora “kanten” av mandibeln, de ska sitta ungefär kring masseterfästet.
Vicka försiktigt: Dawson Manipulation- Neuromuscular Release och be patienten blunda och slappna av (VIKTIGT!) ska slappna av i hela kroppen.
När du har fått musklerna att slappna av:
Tryck upp mandibeln, sedan tryck ned hakan, tryck lite till på mandibeln och sedan lite till.
Om det gör ont vid lite tryck:
Om det inte gör ont, lägg mer tryck, om det gör ont:
Om det fortfarande inte gör ont:
Om patienten känner av detta, betyder det att patient fortfarande inte är i CR utan musklerna “skyddar” leden.
Detta görs för att verifiera CR.
Om du har en anterior deprogrammer:
Patient biter hårt på deprogrammern.
Om de har känningar kring leden -> ej i CR, du behöver deprogrammera längre
Med anteriort stopp
Medellång deprogrammer (20 dagar) – görs på patienter som inte riktigt hittar bettet, eller vet hur de biter – biter olika varje gång etc. Dessa patienter har en ocklusalmuskulär dysfunktion.
Görs med Kois deprogrammer.
Används konstant, bortsett från när patient äter
När patienten inte får ont vid “load test” så är patient i CR, då kan du registrera bettet – helst med tjockt vax men går enligt bilden nedan.
Lång deprogrammering: 2-6 mån – med TMD, diskdysunktion mm.
Ska ha en permissive splint – splint med anteriort stopp.
Patient med TMD ska EJ restaureras förens detta är gjort, deras bett är i grunden fel vilket har orsakat besvär, och om du inte deprogrammerar kommer restaurationerna göras i fel bettrelation